사전연명의료의향서 양식 파일입니다. 해당 양식은 환자가 임종상태에 있거나 향후 연명 치료를 하지 않겠다는 의사를 작성한 문서입니다. 보건복지부에서 지정한 등록기관을 방문하여 작성하시면 되며, 실제로 작성하여 제출하게 되는 표준 서식을 첨부했습니다.
1. 사전연명의료의향서란? 뜻과 의미
사전연명의료의향서 양식이란 환자가 임종 또는 중환자로 회복이나 치료가 불가능한 상태가 되었을때를 대비하기 위하여 작성하는 문서입니다.
보건복지부의 지정을 받은 사전연명의료의향서를 작성할 수 있는 등록된 기관에 방문을 한 다음 관련 내용과 설명을 들은 다음 작성을 하는 것이 일반적입니다.
작성된 의향서는 병원 또는 정보 연계 시스템에 보관어 향후 법적인 효력을 공식적으로 인정을 받을 수 있습니다.
2. 사전연명의향서 양식 다운로드
- 사전연명의료의향서는 환자가 생전에 연명의료를 시행하지 않겠다는 의사를 미리 작성하는 공식 문서입니다.
- 만 19세 이상 성인은 누구나 사전연명의료의향서를 직접 작성할 수 있습니다.
- 이 서식은 연명의료 중단 여부와 호스피스 이용 의사를 표시하는 항목으로 구성되어 있습니다.
- 작성자의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호 등 기본 정보와 서명란이 포함되어 있습니다.
- 열람 허용 여부를 선택하여 사망 전 의향서 내용을 열람할 수 있는 사람을 정할 수 있습니다.
- 작성된 의향서는 보건복지부 등록기관에 보관되어 필요 시 의료진이 확인할 수 있습니다.
- 법적 요건을 충족한 경우 실제 연명의료 중단 결정 시 중요한 근거로 사용됩니다.
- 아래 색상별 버튼을 통해 한글, 엑셀, 워드 등으로 다운로드하실 수 있습니다.
▲ 한글, 엑셀, 워드 파일 순으로 저장하실 수 있습니다.
3. 양식 내 기재된 유의사항 (추가 설명)
1. 사전연명의료의향서란 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제12조에 따라 19세 이상인 사람이 자신의 연명의료중단등결정 및 호스피스에 관한 의사를 직접 문서로 작성한 것을 말하며, 호스피스전문기관에서 호스피스를 이용하려는 경우에는 같은 법 제28조에 따라 신청해야 합니다.
2. 사전연명의료의향서를 작성하고자 하는 사람은 보건복지부장관이 지정한 사전연명의료의향서 등록기관을 통하여 직접 작성해야 합니다.
3. 사전연명의료의향서를 작성한 사람은 언제든지 그 의사를 변경하거나 철회할 수 있으며, 이 경우 등록기관의 장은 지체 없이 사전연명의료의향서를 변경하거나 등록을 말소해야 합니다.
4. 사전연명의료의향서는 ① 본인이 직접 작성하지 않은 경우, ② 본인의 자발적 의사에 따라 작성되지 않은 경우, ③ 사전연명의료의향서 등록기관으로부터 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제12조제2항에 따른 설명이 제공되지 않거나 작성자의 확인을 받지 않은 경우, ④ 사전연명의료의향서 작성ㆍ등록 후에 연명의료계획서가 다시 작성된 경우에는 효력을 잃습니다.
5. 사전연명의료의향서에 기록된 연명의료중단등결정에 대한 작성자의 의사는 향후 작성자를 진료하게 될 담당의사와 해당 분야의 전문의 1명이 모두 작성자를 임종과정에 있는 환자라고 판단한 경우에만 이행될 수 있습니다.
서식 내에는 위와 같은 주의사항이 있어서 한 번더 내용을 읽어보시고 문서를 작성하시면 좋을 것 같습니다. 또한 해당 문서는 반드시 본인이 직접 작성을 해야하며, 보건복지부가 지정한 사전연명의료의향서 등록기관에서 직접 방문을 하여 작성해야 합니다.
▲ 사전연명의료의향서 작성할 수 있는 등록기관을 조회해볼 수 있는 페이지입니다.